La riabilitazione delle lesioni capsulolegamentose della caviglia nello sport

I traumi distorsivi di caviglia sono lesioni molto frequenti in ambito sportivo.Sono stati descritti in letteratura tassi di incidenza variabili a seconda della disciplina sportiva considerata. Circa l'85% delle lesioni di caviglia sono rappresentate da distorsioni capsulo-legamentose; di queste l'85% riconoscono un meccanismo in inversione, il 5% in eversione mentre il restante 10% investe la sindesmosi tibio-peroneale.
Diversi sono i motivi che giustificano la maggiore incidenza dei traumi distorsivi in inversione (adduzione - varismo - supinazione):
• maggiore lunghezza del malleolo peroneale rispetto al tibiale;
• maggior robustezza del legamento collaterale mediale (deltoideo);
• maggior frequenza tra gli atleti del piede con morfotipo cavo supinato rispetto al piatto pronato.

Nelle sollecitazioni in eversione (abduzione - valgismo - pronazione) di solito si verifica dapprima la frattura del malleolo esterno, con successiva eventuale lesione di uno o di entrambi i fasci del legamento deltoideo.
Lanzetta ha suddiviso i traumi distorsivi di caviglia in:
• acuti (primo episodio). I traumi in inversione da un punto di vista anatomo-patologico

sono distinguibili in:
/° grado: lesione parziale del legamento peroneo-astragalico anteriore (LPAA)
//° grado: lesione del LPAA e del legamento peroneo-calcaneare (LPC)
///° grado: lesione di LPAA, LPC e peroneo-astragalico posteriore (LPAP) (eventualmente anche del legamento interosseo)
• acuti su precedenti: avvengono entro un anno dal primo episodio
• lassità croniche: derivanti da un eventuale trattamento inadeguato in un soggetto peraltro predisposto per fattori intrinseci (piede cavo, varismo calcaneare, .....) ed estrinseci (terreno di gioco, tipo di disciplina sportiva praticata, .....)
In caso di lesione acuta di /° e ///° grado il trattamento è classicamente conservativo e si articola
in 3 fasi fondamentali:
1. controllo del versamento;
2. recupero articolare;
3. recupero del controllo neuromuscolare: rieducazione propriocettiva e potenziamento concentrico-eccentrico di peronei, tibiale anteriore, tibiale posteriore, tricipite surale.
L'adeguatezza del trattamento contribuisce a prevenire complicanze quali artralgia cronica, lassità residua o degenerazione artrosica. Per tale motivo la prima fase, quella del controllo del versamento, rappresenta un momento fondamentale nel recupero del soggetto che ha subito un trauma distorsivo di caviglia. In tal modo, infatti, risulta più precoce il recupero
articolare ed è ipotizzabile una minore incidenza nella comparsa di aderenze fibrose derivandone in ultima istanza un globale miglioramento dell'outcome clinico-funzionale.

Controllo del versamento

L'entità dell'edema perimalleolare laterale che si evidenzia in caso di distorsioni di caviglia in inversione, non è indice diretto di gravita della lesione legamentosa, essendo riconducibile nelle lesioni di 1° grado alla rottura dell'arteriola peroneale (che topograficamente risulta prossima al LPAA) o, nelle lesioni di //° grado, all'interessamento di un suo terminale che
attraversa la membrana interossea 4-5 cm sopra il malleolo laterale.
Accumulandosi lo stravaso siero-ematico, si realizza un incremento della pressione interstiziale (v.n. 1 - 2 mmHg) che conduce al collasso del microcircolo flebo-linfatico (perpetuando la stasi locale) ed al rallentamento della diffusione dei nutrienti. Si innesca così uno stato di ischemia tissutale (cellulare) che riconosce nel meccanismo compressivo il suo fattore
scatenante.
Per questi motivi il primo obiettivo da porsi nel trattamento di una distorsione acuta di caviglia deve essere quello di ridurre al minimo la tumefazione periarticolare.
Nelle prime 48 ore dopo l'infortunio deve quindi essere seguito il classico schema P.R.I.C.E. (Protection - Rest - Ice - Compression - Elevation). Sono disponibili specifici sistemi di raffreddamento e compressione motorizzati; la compressione è ugualmente ottenibile attraverso un bendaggio elasto-compressivo o eventualmente tramite tutori specifici che forniscono la stabilizzazione sul piano frontale e la compressione sui comparti mediale e laterale a mezzo di cuscinetti contenenti gel.
La posizione ideale della tibio-tarsica in questa fase è quella in dorsi-flessione. In questa situazione, infatti, si favorisce la massima congruenza dei tessuti lesi, favorendo quindi il processo di guarigione e la limitazione per quanto possibile del gap cicatriziale residuo.
In letteratura sono stati confrontati i dati relativi all'effettuazione, nei primi due giorni post- infortunio, di cicli di ginnastica vascolare in forma di immersione del piede infortunato in bagni alternati di acqua calda e fredda con pazienti sottoposti alle sole immersioni fredde. Il trattamento crioterapico si è dimostrato il più efficace nel controllo dell'edema periarticolare.
Nell'ambito delle terapie fisiche recentemente è stata introdotta la terapia a trasferimento energetico capacitivo e resistivo (T.E.CA.R. terapia). La sua particolarità consiste nel fatto che, lavorando ad una frequenza di 0.5 MHz (poco lesiva per i tessuti molli) ed utilizzando specifici elettrodi, non si hanno fughe di correnti elettromagnetiche dannose verso il paziente.
Sfruttando il principio del condensatore, modello fisico a cui viene fatto riferimento, si realizza una corrente di spostamento di cariche all'interno del tessuto ci ha portati a considerare dalla terza giornata post-infortunio, l'applicazione della T.E.CA.R. terapia con lo scopo di ridurre per quanto possibile il versamento periarticolare formatesi. Le sedute, quotidiane, sono della durata di 25 minuti equipartiti tra una prima fase con elettrodo resistivo ed una fase successiva
con elettrodo capacitivo a massaggio.
L'ipotizzato incremento del drenaggio del microcircolo evocato dalla T.E.CA.R. terapia ha trovato riscontro in un nostro studio sperimentale condotto su soggetti con postumi recenti di trauma distorsivo di caviglia, in cui sono state effettuate valutazioni seriale a mezzo di un impedenzimetro digitale (controllato da un computer), dell'impedenza locale quale indice
delle modificazioni tissutali (compartimentali) indotte dalla terapia.
Un'altra terapia fisica diffusamente impiegata in fase acuta nei traumi distorsivi di caviglia e l'ultrasuonoterapia (U.S.). Sulla base dei dati raccolti in una recente revisione della letteratura non è emersa l'utilità degli U.S. nel trattamento di questi quadri clinici, ne è stato possibile risalire ad un protocollo d'utilizzo univoco ed ottimale.

Recupero funzionale

La concessione del carico deambulatorio è una variabile del programma riabilitativo che deve essere attentamente valutata in base a soggettività ed obiettività.
Nelle prime 48 ore, ai fini di limitare la reazione infiammatoria, è auspicabile l'astensione dal carico, ricorrendo ad ausili per la deambulazione. La condotta nei giorni successivi andrà valutata caso per caso. Qualora si decidesse di optare per la concessione di un carico parziale è consigliabile l'impiego di ortesi specifiche che stabilizzano sul piano frontale la tibio-tarsica. Molteplici studi, sia a lungo che a breve termine, hanno individuato nella mobilizzazione precoce una scelta prognosticamente favorevole nella risoluzione dei traumi distorsivi di /° e //° grado a carico dell'articolazione della caviglia. Di fatto le complicanze date da una immobilizzazione forzata possono condurre ad una rigidità articolare che coinvolge non solo il compartimento leso dall'evento distorsivo ma il complesso articolare del piede in toto. E' altrettanto vero che con un approccio eccessivamente aggressivo può residuare un'instabilità cronica di caviglia.
Il recupero dell'articolarità della caviglia resta comunque fondamentale per remstaurare un corretto appoggio al suolo e di conseguenza una distribuzione ottimale delle sollecitazioni agenti sulla tibio-tarsica.
La mobilizzazione passiva e gli esercizi attivo-assistiti sono introducibili in fase post-acuta (non prima di 7gg dal trauma) al fine di stimolare e favorire la riparazione tissutale. E' auspicabile che le fibre collagene del tessuto riparativo, in risposta a sollecitazioni adeguate, vadano ad orientarsi lungo le linee di forza a cui è sottoposta l'articolazione durante il carico, garantendo quindi una migliore resistenza meccanica agli stress distrattivi dinamici futuri.
L'introduzione di una mobilizzazione precoce favorisce non solo il nutrimento tissutale, ma anche la conservazione di un buon tono-trofismo muscolare ed il mantenimento di attività neuromotorie afferenti ed efferenti con indubbio vantaggio nel perseguimento dell'obiettivo finale ossia del recupero funzionale.
Nella stesura del protocollo riabilitativo, al fine di ottimizzare gli esercizi proposti rispetto alla lesione diagnosticata, va considerato che una lesione di /° grado con segni locali modesta differisce, nei tempi e nelle modalità di somministrazione degli esercizi, da una lesione di //° grado severa con segni locali importanti.
Il medico ed il terapista, soprattutto in ambito sportivo, devono improntare un piano di lavoro che soddisfi soggettivamente le esigenze di ciascun caso specifico rifinendo, se necessario, il protocollo di base con valutazioni clinico-funzionali a cadenza settimanale.
Al termine della prima fase di riposo assoluto e controllo del versamento si propongono esercizi comprendenti:
• flessione plantare-dorsale attiva assisitita da supino;
• inversione-eversione isometrica a bassa resistenza;
• elevazione dell'avampiede e del retropiede in posizione seduta;
• crioterapia alla fine di ogni trattamento.

Il progredire delle sollecitazioni, giustificate da un'evoluzione cllnica favorevole, comprende:
•da supino disegno delle lettere dell'alfabeto con la punta del piede;
• flessione plantare-dorsale passiva completa, attiva contro resistenza manuale e successivamente contro resistenza elastica progressiva;
• esercizi di mobilità sul piano sagittale con tavoletta instabile in stazione seduta;
• prono supinazione passiva sotto soglia dolorosa ed attiva-assistita;
• esercizi isometrici ad angolazioni progressive sotto la soglia di dolore;
• esercizi di programmazione corticale del movimento a carico crescente;
• stretching del tricipite surale in stazione eretta.

Si prosegue con l'utilizzo di ortesi o bendaggi funzionali durante il cammino; l'utilizzo dei bastoni canadesi è procrastinato fino a che lo schema del passo risulta privo di dolore e di compensi antalgici.
Le vantazioni successive a questo primo periodo di recupero articolare e rieducazione funzionale sono fondamentali per il buon proseguimento dell'iter riabilitativo.La mobilizzazione dei tessuti lesi, la progressione degli esercizi e la concessione del carico, vanno affrontatati e valutati con precisione e scrupolosità. La sintomatologia dolorosa riferita dal paziente deve
essere sempre rispettata procedendo per obiettivi funzionali e non per finalità temporali.
Diversi studi evidenziano che una riabilitazione troppo aggressiva così come un carico eccessivamente precoce, possono condurre a lungo termine ad una instabilità articolare cronica.

Recupero del controllo neuro-muscolare

II progetto riabilitativo nei traumi distorsivi di caviglia deve da una parte consentire il ritorno agonistico dell'atleta e dall'altra prevenire il ripetersi di nuovi episodi. Se consideriamo infatti che il maggiore fattore di rischio distorsivo è quello di aver subito una precedente distorsione, risulta evidente che l'insulto traumatico non solo può ledere le strutture anatomiche ma è
anche in grado di minare i meccanismi neuromuscolari di stabilizzazione e protezione dell'articolazione stessa. Diversi studi hanno descritto il collegamento funzionale tra sistema propriocettivo e circuiti di attivazione muscolare spinali e corticali, ipotizzando una funzione protettiva nei confronti dell'articolazione. Viceversa altri autori hanno affermato l'inadeguatezza
temporale di questo pattern posticipatorio di reclutamento muscolare nel contrastare l'evento lesivo concomitante. Alcuni autori hanno rilevato con studi prospettici a lungo termine la riduzione dell'incidenza dei traumi distorsivi di caviglia in gruppi di atleti che avevano inserito in fase di preparazione atletica un training propriocettivo specifico. Il risultato analitico di
questo tipo di programmazione è la riduzione dei tempi di attivazione dei pattern stabilizzanti che risultano comunque inadeguati ai fini di evitare l'evento distorsivo. E' stato ipotizzato che solo un anticipato reclutamento dei muscoli inversori può prevenire il trauma distorsivo cosi come è stato rilevato che, dopo un training propriocettivo con tavoletta di Freeman, il differente "timing" di attivazione del peroneo lungo e del flessore lungo delle dita rispetto al tibiale anteriore e posteriore presumendo così la creazione di un pattern stabilizzante più valido nei confronti di sollecitazioni potenzialmente traumatiche.
Lo scopo della ginnastica propriocettiva è quindi duplice: analitico e contestuale. Da un punto di vista analitico il training propriocettivo favorisce il ripristinarsi di riflessi stabilizzanti con relativa ottimizzazione dei patterns posticipatori (Atteggiamenti Posturali Posticipatori, A.P.P.).
Ai fini preventivi sul l'instaurarsi dell'episodio distorsivo questi patterns però non possiederebbero qualità funzionali. Il loro perseguimento è giustificato dall'ipotizzabile facilitazione nello sviluppo di patterns anticipatori (Atteggiamento PosturaleAnticipatorio, A.P.A.) contestualmente alla gestualità sportiva specifica, sfociante in una modificazione del reclutamento muscolare che diverrebbe quindi efficace nel l'affrontare sollecitazioni potenzialmente distorsive.
Il concetto di riabilitazione funzionale è nato dall'osservazione che i tradizionali obiettivi riabilitativi non erano sufficienti per garantire all'individuo infortunato il ritorno ad attività fisiche impegnative quali la maggior parte delle discipline sportive. La riabilitazione funzionale, quindi, va oltre i confini della riabilitazione tradizionale mirando alla riacquisizione oltreché
delle qualità di forza e resistenza muscolari, soprattutto delle qualità neuromuscolari più specifiche per il ritorno alla pratica agonistica.
Il concetto di propriocettività, inteso come consapevolezza della posizione del corpo e del suo movimento nello spazio, integra tutti i sistemi sensoriali, incluso il feedback da tendini, muscoli ed articolazioni, il sistema visivo, la sensibilità tattile e pressoria ed il sistema vestibolare.
La sensibilità propriocettiva viene correntemente descritta come percezione della posizione del corpo o di una parte di esso nello spazio (joint position sense) e percezione del movimento articolare (kinestesia). Queste qualità somatosensoriali specifiche possono essere allenate mediante specifici esercizi dinamici. La riprogrammazione propriocettiva deve partire da
esercizi che stimolino il recupero della percezione del movimento articolare e della posizione articolare. Questi esercizi sono mediati a livello corticale ed il paziente, stimolato dal terapista, deve riallenare le sue capacità di posizionamento e riposizionamento di un arto nello spazio:
il terapista passivamente, muove l'articolazione del paziente da riabilitare e propone un punto di partenza, ad un preciso angolo articolare, ed un punto di arrivo ad un altro angolo articolare.
Il paziente che ha subito questa mobilizzazione articolare passiva ad occhi chiusi, deve attivamente riprodurre l'escursione articolare dal punto di partenza a quello di arrivo. Al paziente è inoltre richiesto di eseguire l'esercizio alla stessa velocità angolare utilizzata dal terapista.
Il programma di rieducazione propriocettiva prevede poi l'introduzione di esercizi che migliorino le capacità posturali e di equilibrio del soggetto, stimolando le afferenze mediate dal livello sottocorticale del controllo motorio. Inizialmente il paziente viene invitato a mantenere l'equilibrio dinnanzi allo specchio, ad occhi aperti, controllando l'allineamento
delle spalle e del bacino, quindi ad occhi chiusi in appoggio bi e monopodalico. Vengono poi introdotti esercizi di equilibrio sia su tavolette propriocettive che su pedane stabi lometriche instabili, il cui scopo è quello di controllare le oscillazioni del corpo e ritrovare la stabilità, ad occhi aperti e chiusi in appoggio da bi a monopodalico.
Per quanto concerne le pedane stabilometriche, particolarmente adatto può essere il sistema KAT 1000. Esso consiste di una pedana instabile supportata nel centro da un piccolo perno cardanico che ne permette l'inclinazione in piani multipli. Un cuscino pneumatico circolare consente, tramite un livello di gonfiamento più o meno elevato di diminuire o
aumentare rispettivamente l'instabilità. I dati relativi all'inclinazione della pedana sono acquisiti attraverso un sensore elettrolitico biassiale integrato alla piattaforma. I dati relativi alla permanenza nei quattro quadranti sono registrati attraverso un sistema di acquisizione computerizzato. Il sistema KAT 1000 prevede la possibilità di eseguire test sia statici che
dinamici. Il test statico consiste nel mantenere il puntatore nel centro della schermata sul monitor posto in fronte al paziente rappresentante la pedana con i 4 quadranti. Il test dinamico consiste nel ripercorrere una traiettoria circolare in senso orario seguendo un puntatore mobile sul display. Il parametro per valutare il controllo motorio sulla pedana è definito Balance Index
(B.I.) ed equivale alla sommatoria delle singole distanze registrate fra la mira mobile azionata dal soggetto ed un punto di riferimento. Quest'ultimo è rappresentato dall'origine degli assi cartesiani nel test statico e dal puntatore mobile (che deve essere inseguitore! test dinamico.
Per l'interpretazione del test occorre precisare che una riduzione del valore del B.I. presuppone un miglioramento del controllo motorio sull'instabilità.
In ultimo vengono introdotti esercizi di stabilizzazione dinamica riflessa. Questi esercizi sono i più complessi e vanno iniziati quando il paziente ha riacquistato buoni livelli di forza e resistenza muscolari ed un buon controllo di posizionamento/riposizionamento articolare e dell'equilibrio.
Inizialmente gli esercizi di stabilizzazione dinamica riflessa vengono condotti dal terapista che imprime spinte di intensità crescente con il soggetto posto su una tavoletta instabile in modo che egli debba controllare tali spinte e riportare il proprio corpo in equilibrio.
Successivamente il paziente effettua un percorso su differenti tavolette instabili disposte sequenzialmente incrementando progressivamente la velocità dell'esercizio.

Valutazione e training isocinetico

La contrazione isocinetica è una contrazione dinamica che avviene con un movimento a velocità angolare costante, potendosi realizzare sia concentricamente che eccentricamente grazie all'utilizzo di dinamometri specifici. La contrazione muscolare derivante è massimale poiché una volta raggiunta la velocità angolare pre-impostata l'apparecchio isocinetico rende impossibile il suo superamento perché la forza muscolare che consentirebbe di superare la velocità impostata viene assorbita dall'apparecchio e restituita sotto forma di resistenza. Poiché la contrazione isocinetica non rappresenta un tipo di contrazione muscolare propria della vita di tutti i giorni o del gesto atletico, essa è stata oggetto di critiche per quanto concerne la sua reale validità. A nostro parere non deve essere considerata come unico strumento sia valutativo che riabilitativo, ma deve essere considerata come uno dei tanti strumenti a disposizione del riabilitatore a seconda delle esigenze contingenti e dei mezzi a disposizione. La contrazione isocinetica offre infatti la possibilità di isolare dinamicamente il gruppo muscolare in esame, valutandone la performance lungo tutto l'arco di contrazione (resistenza costante), stimando
mediamente anche i deficit dinamici di reclutamento.
L'equilibrio tra flessori dorsali e plantari e tra inversori ed eversori rappresenta per ovvi motivi l'obiettivo da perseguire. A tal proposito in letteratura è riportata una maggiore incidenza di distorsioni in inversione in soggetti con deficit dei flessori dorsali. Dall'analisi della letteratura emergono inoltre dati contrastanti riguardo alla valutazione isocinetica in soggetti con anamnesi positiva per recidiva di distorsioni di caviglia. Sono riportati infatti sia deficit a carico degli eversori che deficit a carico degli inversori. Il deficit degli eversori viene giustificato dal fatto che, opponendosi al classico meccanismo in inversione, rappresentano un importante sistema di ammortizzazione dinamico delle sollecitazioni dirette sui legamenti laterali della caviglia.
In uno studio recente condotto su soggetti reduci da un episodio distorsivo e su soggetti con instabilità cronica, è stato riscontrato un deficit marcato degli inversori a dispetto di un deficit relativo degli eversori. Questo risultato è stato spiegato dagli autori facendo riferimento ai meccanismi compensatori che vengono messi in atto allo spostarsi del centro di gravita in
dirczione laterale in condizioni di carico monopodalico. Inizialmente si verifica un'eversione compensatoria con relativa attivazione concentrica degli eversori ed eccentrica degli inversori.
Un ulteriore spostamento in dirczione laterale del centro di gravita rende il margine laterale del piede il fulcro di una brusco movimento di inversione. L'azione eccentrica dei muscoli inversori della caviglia, nel controllo delle escursioni del baricentro in senso latero-laterale, gioca quindi un ruolo importante nel mantenimento della stabilità dinamica della caviglia e
nel prevenire traumi distorsivi in inversione. La debolezza degli inversori può essere inoltre alla base di dolore cronico laterale di caviglia. In questo caso, infatti, il deficit si traduce in una eccessiva pronazione del piede durante il carico, con relativa aumentata compressione del comparto laterale.
Per quanto detto la valutazione e l'eventuale training isocinetico dovranno basarsi su condizioni di lavoro sia concentriche che eccentriche di eversori ed inversori oltre che dei flessori plantari e dorsali.

Taping ed ortesi

Nel 1946 Quigley ha sperimentato l'utilizzo di un bendaggio funzionale in materiale elastico, per limitare stress meccanici e funzionali sull'apparato capsule legamentoso della caviglia.
Il bendaggio base riassume in sé almeno tre tecniche :
• bendaggio condotto con la "tecnica del cesto aperto";
• bendaggio "Louisiana" con stabilizzazione e fissazione del retropiede;
• bendaggio "adotto".
L'associazione di queste tré tecniche rappresenta la metodica Taping di base nella prevenzione degli episodi distorsivi di caviglia e delle recidive postraumatiche.
Il taping è diffusamente impiegato nella prevenzione dei traumatismi di caviglia in diverse discipline sportive. Il suo razionale di impiego risiede nel rinforzo degli stabilizzatori passivi e nella limitazione dell'arco di movimento articolare interferendo il meno possibile con la normale biomeccanica. E' inoltre ipotizzato che un taping eseguito a regola d'arte possa ridurre
i tempi di reazione dei muscoli peroneali (allungati nei soggetti con instabilità cronica di caviglia) attraverso l'influenza sulla propriocezione delle strutture capsulo-legamentose e muscolari locali.
Diversi studi hanno affermato l'efficacia del taping nella limitazione del ROM della caviglia e nella riduzione dell'incidenza di traumi distorsivi di caviglia. D'altro canto in letteratura è riportato il graduale decremento del sostegno fornito dal taping dopo un breve periodo di attività fisica. Tale indebolimento è riconducibile sia alla perdita delle proprietà meccaniche
delle fibre che lo compongono, che alla diminuzione dell'adesione alla superficie cutanea per effetto della sudorazione.
In alternativa al taping sono disponibili sul mercato ortesi (Figura 4) che ne condividono il meccanismo d'azione. I vantaggi offerti dalle ortesi rispetto al taping sono rappresentati dalla possibilità di riutilizzo, dal tensionamento variabile dei lacci a seconda delle necessità e dall'applicabilità da parte dell'atleta. Clinicamente l'efficacia preventiva di taping ed ortesi è
descritta come sovrapponibile.
Uno dei fattori ritenuti responsabili dei traumatismi distorsivi di caviglia è la ridotta capacità di posizionare in maniera ottimale il piede al momento del contatto con il terreno. Se il piede è supinato il momento di forza della reazione del suolo rispetto al fulcro, rappresentato dalla sottoastragalica, sarà maggiore provocando quindi un'eccessiva supinazione (Figura 5).
Considerando invece l'angolo di flessione del piede al momento del contatto con il terreno, una maggiore flessione plantare incrementerà in modo significativo il momento di forza della reazione del suolo rispetto al fulcro rappresentato dalla sottoastraglica rispetto ad un contatto al suolo avvenuto in prossimità della regione calcaneare (Figura 6). Occorre inoltre ricordare come il principale stabilizzatore della caviglia in equinismo è il LPAA che in tale situazione risulta verticalizzato. Per questo motivo nelle distorsioni in inversione la prima struttura che si lede è proprio il LPAA, con eventuale successiva lesione del LPC e raramente del LPAP.
L'angolo di flessione plantare al momento dell'attcrraggio da una fase aerea assume un'importanza rilevante rispetto all'angolo di supinazione. Infatti maggiore è la flessione plantare al momento dell'appoggio al suolo, maggiore è l'incidenza di un'eccessiva supinazione del piede.
Taping ed ortesi vengono impiegati con lo scopo di prevenire nuovi episodi distorsivi. Si è infatti evidenziata una maggiore riduzione della frequenza di traumi distorsivi in caviglie precedentemente andate incontro a tale infortunio, piuttosto che in caviglie senza precedenti in anamnesi. E' presumibile che nelle caviglie integre la migliore propriocettività influenzi, al momento dell'attcrraggio da una fase aerea, il contatto del piede con il terreno riducendo l'angolo di flessione plantare. Il razionale d'utilizzo di taping ed ortesi in caviglie precedentemente distorte è proprio quello di ottimizzare, ai fini preventivi, l'orientamento del piede al momento del contatto con il terreno riducendo la flessione parziale.
Chiaramente questo è solo uno degli aspetti alla base dell'episodio distorsivo di caviglia, insieme a modificazioni di resistenza e lunghezza degli stabilizzatori passivi e deficit delle componenti muscolari.

Note sul Dr Gianluca melegati

Laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Milano a pieni voti nel 1983.
Specializzato in Medicina dello Sport presso l'Università degli Studi di Milano nel 1986.
Specializzato in Terapia Fisica e Riabilitazione presso l'Università degli Studi di Milano nel 1990.
Esperienze professionali
Ha frequentato il Centro di Traumatologia dello Sport dell'Istituto Ortopedico, G. Pini di Milano ( Direttore Prof. A.Lanzetta) dove ha ricoperto l'incarico di responsabile della sezione Isocinetica. Attualmente è responsabile del Centro di Riabilitazione Sportiva dell'Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e Responsabile della Sezione Onde d'Urto Extracorporee dello stesso Istituto. Fisiatra presso il Dipartimento di terapia Fisica e Riabilitazione dell'Istituto Ortopedico G. Pini di Milano dal 1990 al 2000 dove ha ricoperto l'incarico di Responsabile della Fisiocinesiterapia, Responsabile dell'Ambulatorio di Riabilitazione Sportiva e Responsabile della Sezione Onde d'Urto Extracorporee..

Il Dr. Melegati ha maturato la sua esperienza professionale anche presso lo staff del Prof. Freddie H. Fu al "Center for Sports Medicine and Rehabilitation " dell'Università di Pittsburgh, attraverso ripetuti stages.
Attività universitaria
Docente di kinesiologia applicata presso l'Istituto Superiore di Educazione Fisica della Lombardia (ISEF) dal 1988 al 1995. Docente presso la scuola per Terapisti della Riabilitazione e la scuola per Massofisioterapisti dell'Istituto G. Pini dal 1990 al 1997.
Professore a.c. alla Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione dell’Università Statale di Milano Bicocca ( Direttore della Scuola Prof. C. Cerri) per l’anno 2003-2004.
Attualmente Professore a.c. alla Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione dell’Università Statale di Milano ( Direttore della Scuola Prof. C. Verdoia).
Attività scientifiche
Il Dr. Melegati è Presidente di Health Care Study Group.
E’ Presidente del comitato “professionalità affini” della Società Italiana Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine, Tecniche Ortopediche (SIGASCOT).
E’ iscritto alla Società Italiana di Traumatologia dello Sport (S.I.Tra.S.)
E' iscritto alla Federazione Medico-Sportiva Italiana (F.M.S.I.)
E' iscritto alla European Society of the Knee Surgery and Arthroscopy (E.S.S.K.A.)
E' socio fondatore della Società Italiana Terapia con Onde D'Urto (S.I.T.O.D.)
Ha partecipato in qualità di relatore e moderatore a numerosi convegni nazionali ed internazionali dal 1985 ad oggi ed ha pubblicato numerosi lavori scientifici su riviste nazionali ed internazionali.
Attività
Membro della Commissione Medica della Federazione Italiana Sci e responsabile dei Terapisti delle squadre nazionali di sci.
Consulente per la Riabilitazione della Nazionale Italiana Volley.
Membro dello staff medico della Nazionale Italiana di Rugby (con i Dottori F. Di Domenica, responsabile, e Vittorio Calvisi) dal 1994 al 1999.
Attualmente responsabile dello staff medico della Nazionale Italiana di Rugby (F.I.R.).
Segretario della Associazione Italiana Medici del Rugby (A.M.I.R.)
E' stato membro della Commissione Medica della Associazione Italiana Football Americano (A.I.F.A.) dal 1983 al 1987 e medico responsabile della società Sportiva Milano Rhinos di Football Americano dal 1983 al 1990. Dal 1984, anno della prima presentazione ad un convegno scientifico, il Dr. Melegati ha partecipato in qualità di relatore e di moderatore a più di 150 congressi scientifici in Italia ed all’estero. Autore di numerosi lavori scientifici su riviste nazionali ed internazionali, ha contribuito alla stesura di alcuni trattati di traumatologia e riabilitazione sportiva.
Ultime pubblicazioni su riviste scientifiche recensite a livello internazionale:
.Banfi G.,Del Fabbro M.,Mauri C.,Corsi M., Melegati G. Haematological parameters in elite rugby players during a competitive season.Clin Lab Haematol.;28(3):183-8. 2006
Banfi G., Mauri C., Morelli B.,Di Gaetano N.,Malgari U.and Melegati G. Reticulocyte count, mean reticulocyte volume, immature reticulocyte fraction, and mean sphered cell volume in elite athletes: reference values and comparison with the general population.
Clin Chem Lab Med 44(5), 616-622, 2006 Banfi G. Corsi M., Melegati G.The values of immature reticulocytes fraction in elite athletes measured by means of two different technologies are concordant.
J Sports Med Phys Fitness.;46(1):163-4. 2006 Melegati G., Tornese D. Attuali orientamenti nella riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore. In: Archivio di Ortopedia e Traumatologia. Vol. 114, pg. 203-216, 2005
Melegati G.. Tornese D. Riabilitazione. In : Il Legamento Crociato Posteriore.
P.P.Mariani Timeo Editore Bologna. Pg. 189-198, 2004 Melegati G., Tornese D., Bandi M. Comparison of two ultrasonographic localization techniques for the treatment of lateral epicondilitis with extracorporeal shock wave therapy. A randomized study.. Clinical Rehabilitation.18: 366-70, 2004 Volpi P., Tornese D., Melegati G. A five year survey of an Italian major league team.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 12(5):482-5, 2004 Melegati G. et al. The role of the rehabilitation brace in restoring knee extension after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective controlled study.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 11(5):322-6, 2003 Melegati G. et al. The influence of local steroid injections, body weight and the length of symptoms in the treatment of painful subcalcaneal spurs with extracorporeal shock wave therapy.
Clin Rehabil. 16(7):789-94, 2002 .Melegati G., Tornese D. et al. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy associated with kinesitherapy in the treatment of subacromial impingement: a randomised, controlled study Journal of Sports Traumatology, 22:58-64, 2000.

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